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domingo, 7 de noviembre de 2021

¿Recuerda lo de “pruebas, pruebas y más pruebas”? María Soledad Tapia







María Soledad Tapia


 FuenteEl Instituto Nacional de Higiene Rafael Rangel, adscrito al Ministerio de Salud, habilitó un laboratorio para pruebas PCR para viajeros

El 13 de marzo de 2020 Venezuela reportó oficialmente sus dos primeros casos confirmados de COVID-19. Comenzó entonces nuestra particular pesadilla epidemiológica al ingresar oficialmente a la pandemia que azotaba al mundo.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) empezó a pedir a todos los países que intensificasen sus programas de pruebas como la mejor manera defrenar el avance de la pandemiade coronavirus. 

El Dr Tedros Adhanom Ghebreyesus, Director General de la OMS, dio un mensaje simple para todos los países: prueba, prueba, prueba (“test, test, test”), pues sin pruebas “los casos no podrían detectarse y aislarse a tiempo y la cadena de transmisión de la infección no se interrumpiría”.

¿A qué pruebas se refiere el Dr. Tedros?

Pues a la prueba de la reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa, en tiempo real, abreviada como PCR-RT, por sus siglas en inglés, que permite la detección del ARN del virus SARS-CoV-2 en faringe y fosas nasales de las personas infectadas a través de la toma de una muestra de estas zonas con técnica de hisopado. Esta es la única prueba aceptada y validada por la OMS para determinar si una persona está infectada o no con el virus y, por lo tanto, puede desarrollar la enfermedad y necesitar atención médica, o a personas asintomáticas, que, aunque no se enfermen, contagian pues transmiten el virus.

Si hubo un país que se tomó a pie de la letra la recomendación básica de la OMS, de «pruebas, pruebas y más pruebas», ese fue Islandia, un estado pequeño, con una población de cerca de 350 000 habitantes y un área de 103000 km². En Islandia no solo se hicieron pruebas a los casos sospechosos, potenciales contagios o personas en grupo de riesgo: el país ofreció la prueba de coronavirus a la población en general, a quien quisiera hacérsela y de manera gratuita, además de implementar medidas innovadoras para localizar y aislar nuevos contagios. Sin duda este fue un caso único.


Un modelo interesante fue el seguido por Nueva Zelanda, reconocido como el país más exitoso en la lucha contra la pandemia, con 6.972 contagios y 28 muertes hasta el 4 de noviembre de 2021, cuya estrategia de eliminación total del coronavirus se basó mucho en un estricto cierre de fronteras y severos confinamientos cada vez que surgía un contagio, y por supuesto, muchas pruebas. Pero, con la variante delta en el país y la imposibilidad de controlar un brote de agosto de 2021 en la ciudad de Auckland, abandona la estrategia de tolerancia cero, que es la misma de China, por otra que considere las tasas de vacunación.

Hay que apuntar que las pruebas PCR-RT son muy costosas. Los países deben afrontar esta enorme inversión. Sabemos que la crisis sanitaria de la COVID-19 castiga desproporcionadamente a los países pobres y en desarrollo, los cuales requieren   indefectiblemente de ayuda de internacional. Por ejemplo, el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD) en colaboración con OMS atiende un volumen cada vez mayor de solicitudes de países que necesitan ayuda en sus esfuerzos de preparación, respuesta y recuperación frente a la pandemia de COVID-19, con especial hincapié en aquellos más vulnerables. Las pruebas PCR están incluidas.

¿Cómo se reportan los casos de COVID-19 en el mundo?

Antes de continuar es importante recordar que los números de casos que reportan los países de todo el mundo, Venezuela incluida, son aquellos que han dado positivos a la prueba PCR-RT. Es evidente entonces la importancia de la cobertura de las pruebas PCR-RT: mientras más pruebas PCR-RT se apliquen, más casos serán detectados, informados, registrados, tratados, y también descartados por ser negativos.

Sí señor, también descartados, pues no todas las muestras son positivas.

Por ello es esencial conocer la tasa de positividad (pruebas positivas/total de pruebas), es decir, cómo varía la tasa de positivos detectados sobre el total de pruebas realizadas día a día.

Tal como lo dicen los informes de la Academia de Ciencias Matemáticas, Físicas y Naturales: Se ha demostrado que los países que han logrado reducir el impacto de la epidemia con mayor éxito, han maximizando el número de estas pruebas que permiten estimar a tiempo real, el curso de la epidemia y, por tanto, tomar decisiones informadas sobre cómo manejarla para reducir su impacto en la población.

  1. Si cada individuo de la población pudiese ser diagnosticado y los infectados aislados, podría interrumpirse la transmisión del virus y la epidemia se desvanecería.
  2. Los países han invertido enormes esfuerzos en diagnosticar al mayor número de ciudadanos posibles a través de pruebas de PCR-RT.
  3. Ya que es prácticamente imposible diagnosticar al cien por ciento de la población*, todos los países presentan un subregistro del número de personas infectadas.

*No todos somos Islandia.

Tasa de positividad

La tasa de positividad es el único parámetro que permite evaluar los sesgos que se producen por efecto de una cobertura incompleta de pruebas. Por ello, es imprescindible incluir en los reportes oficiales una relación diaria de pruebas PCR-RT por individuo, –positivas y negativas–.

Le pregunto: ¿Lo ha escuchado usted en los informes oficiales?

Veamos lo que dice ACFIMAN sobre la positividad:

La OMS recomienda dos criterios para una adecuada cobertura diagnostica:

  1. Un mínimo de 10–30 pruebas de PCR-RT por cada caso de infección confirmado (imagínense esto en Venezuela), o
  2. Un porcentaje de positividad (pruebas positivas/total de pruebas) menor a 10.

Estos indicadores miden la cobertura de las pruebas con relación al tamaño de la epidemia.

Si la cobertura es insuficiente, se genera un diagnóstico sesgado solo hacia las personas que presentan síntomas. En ese caso, el porcentaje de positividad es alto como consecuencia de este sesgo, y el número de pruebas positivas no reflejará el número real de personas infectadas porque los casos asintomáticos no son sometidos a “pruebas, pruebas, pruebas” y, por lo tanto, no son diagnosticados. Solamente cuando la positividad es baja podemos asegurar que el número de casos positivos incluye la mayor parte de los casos; es decir, tantolos sintomáticos como los asintomáticos.

De acuerdo a ACFIMAN “se estimó para el mes de julio de 2020, que la relación promedio de pruebas por caso confirmado fue entre 3 y 4 y la positividad promedio fue aproximadamente 35 %.  Ambos indicadores reflejan una cobertura baja y, por tanto, una subestimación significativa de los casos reales. En algunos estados del país el porcentaje de positividad es aún mayor—por ejemplo, Zulia (43 %), Bolívar (56 %), Sucre (50 %) y Amazonas (54 %)—, lo cual sugiere un mayor subregistro del número de personas infectadas en esos estados. Un aumento en la positividad promedio durante los últimos meses indica un aumento sostenido del subregistro”.

Los Casos de COVID-19 informados en el mundo entero corresponden a Pruebas de PCR-RT positivas e inevitablemente arrastran subregistro

Si al 4 de noviembre de 2021 tenemos 249.128.735 casos de COVID-19 en el mundo, en realidad, el número de casos es mayor a consecuencia del inevitable subregistro, el cual depende de la cobertura diagnóstica de cada país. 

El subregistro de casos ha sido un factor común en el desarrollo de las epidemias de la COVID-19 en todos los países pues se estima que las personas asintomáticas podrían representar aproximadamente entre el 40% al 45% de las infecciones por SARS-CoV-2.

Para el control efectivo de la epidemia es muy importante incluir esta población en los programas de detección. ¿Y cómo?  De nuevo, pues mediante «pruebas, pruebas y más pruebas».

Por ello, los países invierten grandes esfuerzos en minimizar el subregistro a través de los diagnósticos masivos.

“Me he sentido mal, pero ¿cómo me voy a hacer una PCR si es carísima?

Aquí es precisamente donde quiero llamar la atención.

Las pruebas PCR-RT, las cuales son altamente especializadas, sensibles y requieren de un equipamiento, condiciones de bioseguridad y entrenamiento de personal calificado, deberían estar disponibles gratuitamente en las redes de salud pública, y realizarse en los servicios de bioanálisis de los hospitales públicos. También los laboratorios privados que logren incluir estas técnicas, y ser autorizados por el Ministerio de Salud, suman al aumento de la capacidad diagnóstica de un país, y esto es muy bueno.

Los venezolanos, todos con nuestro derecho a la salud vulnerado, de presentar algún síntoma, nos aterrorizamos, entre otras cosas pues hemos perdido los seguros de salud que cubrían atención privada y tampoco tenemos dónde ir para un servicio público de despistaje gratuito que nos ayudaría a tomar acciones terapéuticas precozmente.

El afortunado desarrollo de las pruebas rápidas de antígenos ya disponibles, (no son PCR-RT y no son válidas para registro oficial de casos positivos), ayuda mucho en estas situaciones de síntomas iniciales (solo durante los primeros 7 días desde la infección o en los 5 primeros días con síntomas, no siendo recomendados en casos asintomáticos pues pueden dar falsos negativos ni en los casos con carga viral baja), pero igualmente, en Venezuela no hay suficientes kits de pruebas para aplicarlas masiva y gratuitamente en los servicios públicos.

Nuevamente, los venezolanos tenemos que recurrir a un laboratorio privado y pagar bien por las PCR-RT o las pruebas de antígenos, o sencillamente no hacernos prueba alguna, y si se está contagiado, franquear la enfermedad rezando por no complicarse y pasar a ser un caso positivo no contabilizado.

Pero esto puede no ser así en otros países.

Aquí un testimonio de mi amiga Carmen Teresa desde Buenos Aires, Argentina:

“Me preocupé pues sentí una tos persistente, así que, un domingo, fui a un hospital público donde estaban haciendo las PCR. Me atendió un médico quien me hizo el hisopado y autorizó una placa de tórax que me realizaron allí mismo. El resultado de la placa me fue entregado inmediatamente y el resultado de PCR me lo enviaron por WhatsApp al día siguiente. La atención de primera. Todo gratuito”.

Y veamos esto de Colombia:

¿Dónde hay pruebas de COVID-19 gratis en Bogotá?

 “Las personas que quieran tomarse la prueba PCR para COVID-19 de manera gratuita en Bogotá, podrán hacerlo este sábado 30 de octubrede 2021 en los puntos habilitados por las cuatro Subredes del Distrito en las diferentes localidades. No es necesario agendar una cita previa, solo acudir a los puntos con documento de identidad. También pueden comunicarse a la línea de atención de su respectiva EPS para solicitar la fecha y toma gratuita de prueba para COVID-19.”

O en Ecuador:

Conozca los sitios en dónde se toman pruebas de diagnóstico de covid-19 en Quito

Conozca los puntos en donde el Municipio tomará pruebas para detectar covid-19 en esta semana

¿Y en Europa?

Los test al COVID-19 han dejado de ser sistemáticamente gratuitos en algunos países como Alemania o Francia, que adoptó la medida este viernes para impulsar la vacunación, pero en otras naciones, como Dinamarca o Austria, siguen gratis para los ciudadanos. Por ejemplo, en Dinamarca, los test continúan siendo gratuitos para todo el mundo. Con respecto a Austria, que a finales de 2020 puso en marcha una política de test masivos gratuitos para la población, tanto PCR como de antígenos, en las farmacias y centros especializados, contempló suprimir la gratuidad para incentivar la vacunación, pero al final el gobierno decidió mantener su política. Aquí más información.

Recopilando

Dada la baja cobertura diagnóstica que reporta Venezuela, existe un subregistro significativo en el número de personas infectadas que se reporta oficialmente.

En Venezuela, las autoridades centralizaron inicialmente el procesamiento de pruebas PCR-RT en 5 laboratorios moleculares y dos unidades móviles del Instituto Nacional de Higiene que fueron los únicos laboratorios públicos autorizados en el país, gratuitos para los pacientes que llegaban a los hospitales, generalmente sintomáticos. 

Según la Oficina de Naciones Unidas para la Coordinación de Asuntos Humanitarios (OCHA, por sus siglas en inglés), para el 3 de agosto de 2020, Venezuela había realizado un millón y medio de pruebas diagnósticas para COVID-19, pero únicamente entre 5% y 6% eran pruebas moleculares (PCR-RT).

Posteriormente, en sus informes de diciembre de 2020 y noviembre de 2020 OCHA dice “es necesario aumentar la capacidad diagnóstica que continúa siendo insuficiente a pesar de contar con 28 equipos distribuidos en los 24 estados. Solo 5 estados tienen acceso directo al procesamiento de PCR, Táchira, Zulia, Yaracuy, Distrito Capital y Miranda. Los demás estados deben enviar sus muestras a los laboratorios de referencia, situación que impone un desafío para el país.”

En el Distrito Capital se realizan pruebas diagnósticas PCR-RT en el Instituto Nacional de Higiene Rafael Rangel, que procesa la mayoría de las muestras, en el estado Miranda en el Centro de Biología Molecular del Instituto Venezolano de Investigaciones Científicas (IVIC) y el Laboratorio del Centro Nacional de Genética Médica Dr. José Gregorio Hernández, en Guarenas. En Yaracuy, el Laboratorio Regional de Salud Pública “Dr. Félix Pifano”, y el Laboratorio de Biología Molecular del estado Zulia.

A mediados de este año 2021 fueron autorizadas clínicas privadas y laboratorios que también realizan pruebas con costos para el paciente.

Desde enero de 2021 en el Instituto Nacional de Higiene Rafael Rangel se hicieron pruebas PCR-RT gratuitas a los viajeros, suspendidas desde el 16 de agosto de 2021.

No ha habido convocatorias públicas a ciudadanos para pruebas gratuitas como en la mayoría de los países del mundo.

El 1 de noviembre de 2021, Médicos Unidos Venezuela en nota de prensa titulada ”El Ministerio de Salud perdió el control de la información epidemiológica: alerta por escasez de pruebas de covid-19 en laboratorios públicos”. En la misma alertan “sobre el empeoramiento en el subregistro de los casos de coronavirus, debido a la carencia de pruebas de detección en laboratorios públicos, a lo que se une el excesivo costo de las pruebas en los laboratorios privados. Aseguran que el Ministerio del Poder Popular para la Salud (MPPS) perdió el control de la información epidemiológica nacional. La base informativa se sienta mayoritariamente sobre resultados de laboratorio privados a los que se trasladan los pacientes. La organización instó a dicho ministerio a publicar la lista de los laboratorios públicos en los que efectivamente se estén realizando pruebas de antígenos y PCR por estados. Hay estados que no reportan casos debido a que no hay pruebas de covid-19.”

Lo invito a sacar sus conclusiones acerca del tamaño de la epidemia en Venezuela.

¿Qué podemos hacer los venezolanos? Cuidarnos mucho para no enfermarnos.

La vacunación masiva es la estrategia a seguir por todos los países.


Vía Resumen Digital.


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